ホスティングサービス取次

申込みフォーム

ASJホスティングサービス申込書

氏名:

メールアドレス:

お申込み:

サービス種別:

ご希望のドメイン名:

取得年数:

支払い方法:

支払いタイプ:

   ドメインにより取得の料金が変わってまいりますのでご注意下さい。
   ※comドメインは1,2,3,5年から選べます。
   ※jpドメインは1年ずつの更新となっております。
   ※「振込」は支払い方法が年払いの場合のみ選択可能です。
■日本語で、登録者様の情報をご記入ください。

住所:

↓ふりがな:

会社・組織(個人)名:

組織種別(業種):

代表者役職:

代表者氏名:

登記年月日:

登記住所:

■ローマ字で、登録者様の情報をご記入ください。

(住所英文):

会社・組織名:


(例:Admiral Co,Ltd.)

代表者First Name:

代表者Last Name:

■日本語で、登録担当者様の情報をご記入ください。

住所:

担当者所属:

担当者役職:

担当者氏名:

■契約者管理メニューのリマインダパスワードをご指定ください。

質問をお選び下さい:

答え(パスワード):


4文字以上の半角英数文字。大小小文字を区別いたします。
■ローマ字で、登録担当者様の情報をご記入ください。

住所Address:

担当者First Name:

担当者Last Name:

メールアドレス:

電話:

FAX:

その他・通信欄:

Copyrightcwin system ware All right reserved